Modèle de lettre de convocation

à un entretien préalable pour un salarié de droit privé

Les mots inscrits en italique et cet encadré doivent faire l’objet d’un choix et/ou être enlevés dans la version définitive de l’arrêté.

Logo ou blason de la commune ou de l’établissement public

Nom du département

Nom de l’arrondissement

Nom de la commune ou de l’établissement public

Madame, Monsieur

… (Nom et prénom de l’agent)

… (Adresse postale)

… (nom de la commune ou de la commune siège de l’établissement), le … (date)

LRAR n° … ou courrier remis en mains propres contre décharge

… (Service en charge du dossier)

Dossier suivi par : … (Nom+ prénom de l’agent)

… (Adresse de messagerie de l’agent ou adresse générique du service)

Nos réf. : … (référence du courrier)

Objet : Convocation à un entretien préalable pour motif disciplinaire

Monsieur ou Madame

Suite aux faits qui se sont déroulés le … (date), nous vous informons que nous sommes amenés à envisager une sanction disciplinaire à votre encontre.

En application des dispositions des articles L.1232-2 et R.1232-1 du Code du travail, nous vous prions de bien vouloir vous présenter à la mairie de … (nom de la commune ou commune siège de l’établissement) située … (adresse), le … (date) à … (heure), dans la salle ou le bureau … (nom de la salle ou du bureau) pour un entretien sur cette éventuelle mesure avec M… (nom, prénom) et M… (nom prénom).

Au cours de cet entretien, nous vous exposerons les motifs de la mesure envisagée et recueillerons vos explications.

Nous vous rappelons que vous pouvez vous faire assister, lors de cet entretien, par une personne de votre choix appartenant au personnel de … (nom de la commune ou de l’établissement) ou par un conseiller extérieur dénommé « conseiller du salarié » inscrit sur la liste départementale que vous pouvez vous procurer à l’Inspection du travail ou à la mairie de votre domicile.

Le cas échéant, Par ailleurs, compte tenu de la gravité de la faute qui vous est reprochée, votre maintien au sein des effectifs de … (nom de la commune ou de l’établissement) pendant la durée de la procédure est impossible.

Nous prononçons donc votre mise à pied à titre conservatoire et à effet immédiat à compter de la remise en mains propres de ce courrier ou de sa notification

Nous vous demandons donc de ne plus vous présenter à votre travail jusqu’à la notification de notre décision.

Je vous prie d’agréer, Madame ou Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

Le-la Maire-Président/Présidente

NOM Prénom

Si remise en mains propres :

Notifié le … (date)

Signature de l’agent :